ケアプランチェック項目のうち、軽度者の福祉用具貸与の例外給付及び短期入所生活(療養)介護の認定期間の半数超えに使用する様式です。
提出時には、居宅サービス計画書第1表から第4表、サービスの利用表及びサービス利用表別表を添付してください。
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