令和3年9月25日（土曜日）、銚子市保健福祉センターすこやかなまなびの城において行われた新型コロナワクチンの集団接種において、ワクチンが含まれていない生理食塩水を最大6名の方に接種した可能性がある事案が発生しました。
誤接種を受けた可能性のある方には、ご心配をおかけし、深くお詫び申し上げます。
今後、このような事態を発生させないよう、再発防止策を徹底してまいります。
発生日時
令和3年9月25日（土曜日）午後1時20分から午後2時頃
発生場所
銚子市保健福祉センターすこやかなまなびの城
接種者および誤接種を受けた可能性のある方
接種者 203名（全員1回目接種）
誤接種を受けた可能性のある方 65名（このうち最大6名の方に誤接種があった可能性があります。）
経緯
- 注射器の本数とワクチン量を一致させながら充てん・接種を進めていましたが、午後2時頃、残り数を確認したところ、注射器6本、ワクチン12本分（2バイアル）となり、注射器の残り本数とワクチンの残り量に6本分の差異が生じたことが把握されました。
この差異は、生理食塩水で希釈してから接種するワクチンを準備する際に、誤って使い切った後のワクチンの1バイアル（瓶）に生理食塩水を注入した可能性があることが原因であると考えられました。
- この時点で、すでに65名の方への接種が終了していました。
- このため、まだ使用していない充てん済みの注射器（97本）にも、ワクチンが含まれていない可能性があったため、その後の接種には、この注射器を使用しないこととしました。
- すでに接種を終えた65名以外の接種対象者（138名）には、新たにワクチンを充てんした注射器を用いて、適正な接種を行いました。
原因
使用済みワクチンの空のバイアル（瓶）を使用前のワクチン原液が入ったものと誤認し、生理食塩水を入れ、注射器に充てんしてしまったものと考えられます。
ワクチン原液が含まれていない注射器は、接種に使用したのか、残った充てん済みの注射器（97本）の中にあるのかは、現在不明です。
今後の対応
- 誤接種した可能性のある65名の方には、お詫びと今後の対応について連絡します。なお、生理食塩水はワクチン原液を希釈するためのもので、接種による健康への影響はありません。
- 使用しないこととした注射器（97本）は保存してあります。その中に、生理食塩水のみが充てんされた注射器があるかについて、調査を検討します。
- 調査の結果、生理食塩水のみの注射器6本が確認されなかった場合には、誤接種した可能性のある65名の方には、ワクチンの抗体の有無を確認するため、抗体検査を実施します。
再発防止策
ワクチンの希釈・充てん手順、確認作業について改めて徹底することにより、再発防止に努めてまいります。
使用しないこととしたワクチン
使用を中止したワクチンは、調査実施後、廃棄処分となります。併せてお詫びいたします。
このページに関するお問い合わせ先
健康づくり課 新型コロナウイルスワクチン接種対策室 ワクチン接種対策班
〒288-0047
千葉県銚子市若宮町4-8
（銚子市保健福祉センター1階）
電話番号：0479-24-8070
ファクス番号：0479-24-8071
