名称及び代表者

別記
様式第1号(第2条第1項関係)
銚子市中小企業資金貸付申請書
年　　月　　日　　
銚子市長　　　　様
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　	

次のとおり資金の貸付けを受けたいので、銚子市中小企業資金融資条例施行規則第２条第１項の規定により申請します。
申込金額	円	貸付期間		
取扱金融機関名		

資金用途
	運転・設備(具体的に記入してください。)	
担保物件	

連帯保証人	氏名	印	印	
	生年月日			
	住所			
	職業			
	申込人との関係			
取扱金融機関記入欄
金融機関の意見	金融機関受付欄