様式第９号（第１０条関係）
事 業 結 果 報 告 書

１　住宅用太陽光発電システム
メーカー名		
型式		
最大出力（kW）
※小数点以下第２位を切り捨て		
既存住宅への設置	□設備の設置工事着工日は、設置する住宅の建築
工事完了日の翌日以降である。	
設置済みの住宅用太陽光発電システム	□あり（設置済みの設備の最大出力　　　　kW）
□なし	
工事完了日	　　　年　　月　　日	
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。	　　　　　　　　　　円	

２　窓の断熱改修
メーカー名		
SII/北海道環境財団登録番号		
製品名		
既存住宅への設置	□設備の設置工事着工日は、設置する住宅の建築
工事完了日の翌日以降である。	
工事完了日	　　　年　　月　　日	
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。	　　　　　　　　　　円	
補助対象経費の4分の1
（1,000円未満切り捨て）	　　　　　　　　　　円	

３　定置用リチウムイオン蓄電システム
製造者名		
パッケージ型番		
SII登録年月日		
蓄電容量（kWh）		
工事完了日	　　　年　　月　　日	
住宅用太陽光発電設備	□あり（新設・既設）　※該当するものに○	
県の補助金との関係
※設備の導入をリースで行う場合に限る。	□県が実施する他の補助金と重複して交付を受けるものではありません。	
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。	　　　　　　　　　　円	

４　家庭用燃料電池システム（エネファーム）
製造者名		
品名番号（発電ユニット）		
品名番号（貯湯ユニット）		
製造番号		
発電出力（kW）		
工事完了日	　　　年　　月　　日	
停電時自立運転機能	□あり	
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。	　　　　　　　　　　円	

５　電気自動車・プラグインハイブリッド自動車
メーカー名・車名		
型式		
登録年月日/交付年月日		
住宅用太陽光発電設備	□あり（新設・既設）　※該当するものに○
□発電した電気を電気自動車等に給電できる。	
Ｖ２Ｈ充放電設備
※該当する方に☑	□あり（新設・既設）　※該当するものに○
□なし	
所有者	氏名又は名称		
	住所		
使用者	氏名又は名称		
	住所		
使用の本拠の位置		
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。	　　　　　　　　　　円	

６　Ｖ２Ｈ充放電設備
メーカー名		
型式		
住宅用太陽光発電設備	□あり（新設・既設）　※該当するものに○	
電気自動車等	□あり（新設・既設）　※該当するものに○	
工事完了日	　　　年　　月　　日	
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。	　　　　　　　　　　円	
補助対象経費の10分の1
（1,000円未満切り捨て）	　　　　　　　　　　円