様式第８号（第１０条関係）
銚子市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金実績報告書
　　年　　月　　日　
　銚子市長　　　　　　　　　　様
届出者	住所	〒　　　-
	
	（フリガナ）		
	氏名		
	電話番号		
補助対象設備がリース契約によるものである場合は、リース事業者が下記の「届出者（リース事業者）」にご記入の上、リース先を上記「届出者」にご記入ください。
届出者（リース事業者）	住所	〒　　　-
	
	（フリガナ）		
	氏名		
	（フリガナ）		
	代表者職・氏名		
	電話番号		
　　　　年　　月　　日付銚子市　指令第　　号をもって交付決定又は変更を承認された補助事業が完了したので、銚子市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付要綱第１０条の規定により、次のとおり報告します。
補助対象設備の種類（該当するものに☑)	補助金交付決定額	
□住宅用太陽光発電システム	円	
□窓の断熱改修		
□定置用リチウムイオン蓄電システム		
□家庭用燃料電池システム（エネファーム）		
□電気自動車		
□プラグインハイブリッド自動車		
□Ｖ２Ｈ充放電設備		
事業完了日
※電気自動車、プラグインハイブリッド自動車にあっては、自動車検査証の登録日	年　　　月　　　日	
市税等納付状況及び住民記録情報
確認同意欄
※☑が必須
※自署又は記名押印	□　私は、自らの市税等の納付状況及び住民記録情報について銚子市が確認することに同意します。
住　　所
氏　　名
生年月日（大正・昭和・平成・令和）　　　　年　　　月　　　日
※いずれかに○	

実績報告書の添付書類
設備の種類	実績報告書の添付書類	購入	リース	
全ての補助対象設備	事業結果報告書（様式第９号）	□	□	
	補助対象設備の設置又は購入に係る経費の領収及び内訳が確認できる書類の写し（補助対象設備の導入をリースで行う場合を除く。）	□		
	補助対象経費に国、県その他の団体からの補助金を充当する場合は、その補助金の額が確認できる書類	□	□	
	その他市長が必要と認める書類	□	□	
住宅用太陽光発電システム	補助対象設備の設置状況が確認できる写真	□	□	
	補助対象設備が未使用品であることを証する書類の写し	□	□	
	電気事業者との接続契約締結を証する書類の写し	□	□	
	出力対比表の写し	□	□	
窓の断熱改修	補助対象設備の設置状況が確認できる写真	□	□	
	補助対象設備が未使用品であることを証する書類の写し（窓の性能を証する書類の写しでも差し支えない。）	□	□	
定置用リチウムイオン蓄電システム	補助対象設備の設置状況が確認できる写真	□	□	
	補助対象設備が未使用品であることを証する書類の写し	□	□	
	補助対象設備を設置する住宅が補助金交付要綱別表第２「定置用リチウムイオン蓄電システム」の（１）に掲げる要件を満たすことを証する書類	□	□	
家庭用燃料電池システム（エネファーム）	補助対象設備の設置状況が確認できる写真	□	□	
	補助対象設備が未使用品であることを証する書類の写し	□	□	
電気自動車、プラグインハイブリッド自動車	補助対象設備の設置状況が確認できる写真（保管場所において撮影した写真）	□	□	
	補助対象設備を購入する者が居住する住宅が補助金交付要綱別表第２「電気自動車、プラグインハイブリッド自動車」の（１）に掲げる要件を満たすことを証する書類	□	□	
	自動車検査証記録事項の写し	□	□	
	補助金交付要綱別表第４において、住宅用太陽光発電設備及びV２H充放電設備を併設する場合の補助を受けようとするときは、V２H充放電設備を設置していることを証する書類	□	□	
V２H充放電設備	補助対象設備の設置状況が確認できる写真	□	□	
	補助対象設備が未使用品であることを証する書類の写し	□	□	
	補助対象設備を設置する住宅が補助金交付要綱別表第２「V２H充放電設備」の（１）に掲げる要件を満たすことを証する書類	□	□