様式第１号（第６条関係）
銚子市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付申請書
　　年　　月　　日　
　銚子市長　　　　　　　　　　様
申請者	住所	〒　　　-
	
	（フリガナ）		
	氏名		
	電話番号		
補助対象設備がリース契約によるものである場合は、リース事業者が下記「申請者（リース事業者）」にご記入の上、リース先を上記「申請者」にご記入ください。
申請者（リース事業者）	住所	〒　　　-
	
	（フリガナ）		
	氏名		
	（フリガナ）		
	代表者職・氏名		
	電話番号		
　銚子市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金の交付を受けたいので、銚子市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて補助金の交付を申請します。
補助対象設備の種類（該当するものに☑)	補助金交付申請額	
□住宅用太陽光発電システム	円	
□窓の断熱改修		
□定置用リチウムイオン蓄電システム		
□家庭用燃料電池システム（エネファーム）		
□電気自動車		
□プラグインハイブリッド自動車		
□Ｖ２Ｈ充放電設備		
補助対象設備を導入する住宅等の所在地
(該当するものに☑)	□申請者住所に同じ	
	□申請者住所と異なる⇒	(住所)
銚子市	
設備を導入する住宅（該当するものに☑)
※電気自動車、プラグインハイブリッド自動車を除く。
※住宅用太陽光発電システム、窓の断熱改修は既築のみ対象	□既築
□新築	
申請者と住宅所有者が異なる場合は、右記に申請者以外の住宅所有者全員の署名
※電気自動車、プラグインハイブリッド自動車を除く。	私は、私の所有する住宅に補助金申請者が銚子市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金の交付対象となる設備を設置することについて、同意しています。
（自署）	

交付申請書の添付書類
設備の種類	交付申請書の添付書類	購入	リース	
全ての補助対象設備	事業計画書（別記様式第２号）	□	□	
	補助対象設備の設置又は購入に係る経費の内訳が記載された契約書又は注文書等の写し（補助対象設備の導入をリースで行う場合は、リース事業者が購入する当該補助対象設備の購入及び工事に係る経費が確認できる書類並びにリース契約書の写し）	□	□	
	リース料金の算定根拠明細書（別記様式第３号）（補助対象設備の導入をリースで行う場合に限る。）		□	
	補助対象設備の技術仕様が確認できる書類（カタログ又は仕様書等）の写し	□	□	
	補助対象設備を導入する住宅の位置が確認できる地図	□	□	
	リース事業者の登記事項証明書（現在事項全部証明書又は履歴事項全部証明書）の写し（補助対象設備の導入をリースで行う場合に限る。）		□	
	その他市長が必要と認める書類	□	□	
住宅用太陽光発電システム	補助対象設備の設置予定図面	□	□	
	補助対象設備の設置工事着工前の状況が確認できる写真	□	□	
	補助対象設備を設置する住宅が補助金交付要綱別表第２「住宅用太陽光発電システム」の（１）に掲げる要件を満たすことを証する書類	□	□	
窓の断熱改修	補助対象設備の設置予定図面（平面図、立面図）	□	□	
	補助対象設備の設置工事着工前の状況が確認できる写真	□	□	
	補助対象設備を設置する住宅が補助金交付要綱別表第２「窓の断熱改修」の（１）に掲げる要件を満たすことを証する書類	□	□	
定置用リチウムイオン蓄電システム、家庭用燃料電池システム（エネファーム）、V２H充放電設備	補助対象設備の設置予定図面	□	□	
	補助対象設備の設置工事着工前の状況が確認できる写真	□	□