別記
様式第１号（第５条関係）

銚子市学校給食費補助金交付申請書（委任状）

　　年　　月　　日
　銚子市長　様
住所　　　　　　　　　　　　
保護者　氏名　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　

　銚子市学校給食費補助金の交付を受けたいので、銚子市学校給食費補助金交付要綱第５条の規定により次のとおり申請します。
　また、市職員が私の世帯の住民基本台帳、生活保護、就学援助及び特別教育就学奨励費の受給状況並びに学校給食費の納入状況を確認することに同意します。
１　被扶養者一覧
保護者が扶養している者（未就学児を除く。）の全てを記載してください。	氏　　　名	生　年　月　日	学　校　名	学　年	健康保険資格情報のわかる書類添付	
	第１子		年　月　日		年	□	
	第２子		年　月　日		年	□	
	第３子		年　月　日		年	□	
	第４子		年　月　日		年	□	
	第５子		年　月　日		年	□	
	第６子		年　月　日		年	□	
　備考
　　１　ここでの扶養とは、健康保険における被扶養者要件を満たす者を指します。
　　２　児童生徒以外は、健康保険資格情報のわかる書類（資格確認書の写し等）を裏面に添付し、チェックを入れてください。

２　補助申請額
　　上記、補助対象児童生徒に係る銚子市学校給食費補助金交付要綱第４条に規定する額

３　委任状
　銚子市学校給食費補助金交付要綱第６条の規定により、補助金の交付決定から受領までの権限を銚子市学校給食センター所長に委任します。　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
			　　申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　印