様式第２号（第５条第２項関係）
銚子市骨髄移植ドナー支援事業助成金交付申請書（事業者用）
年　　月　　日　
　銚子市長　様　

申請者　　所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　骨髄移植ドナー支援事業助成金の交付を受けたいので、銚子市骨髄移植ドナー支援事業助成金交付要綱第５条第２項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
事業所名		
フリガナ		生年月日	　　　　年　　月　　日
（　　　　歳）	
ドナー氏名				
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　円	
対象期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで
（　　日分）	
振込先	金融機関名	銀行・組合
信用金庫	本・支店
出張所	
	口座種別	 普通 ・ 当座 	口座番号								
	フリガナ		
	口座名義人		
※　インターネットバンキング専用の口座は、お取り扱いできません。
※　ゆうちょ銀行の場合は、他の金融機関から振り込みを受ける振込用の「店名・預金種目・口座番号」が必要です。（例：ゆうちょ銀行 〇五八 普通預金 ０１２３４５６）
添付書類
　⑴　ドナーと雇用関係が確認できる書類
　⑵　就業規則その他のドナー休暇の制度を設けていることを証する書類
　⑶　ドナー休暇を与えた日数を確認できる書類
　⑷　市税等を滞納していないことを証する書類
同意書
　銚子市骨髄移植ドナー支援事業助成金の審査のため、銚子市が保有する公簿等により市税等の納付状況について市が確認することに同意します。

（申請者）　　　　　　　　　　　　　　　　	
　⑸　その他市長が必要と認めるもの