様式第１号（第５条第１項関係）

銚子市骨髄移植ドナー支援事業助成金交付申請書（ドナー用）

年　　月　　日　
　銚子市長　様

　骨髄移植ドナー支援事業助成金の交付を受けたいので、銚子市骨髄移植ドナー支援事業助成金交付要綱第５条第１項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
申請者	フリガナ		生年月日	　　　　年　　月　　日
（　　　　歳）	
	氏名				
住　　所	〒　　　－　　　　　　　　　TEL　　　　（　　　　）　　　　	
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　円	
骨髄等移植年月日	　　　年　　月　　日	退院日	　　　年　　月　　日	
対象期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで
（　　　日分）	
振込先	金融機関名	銀行・組合
信用金庫	本・支店
出張所	
	口座種別	 普通 ・ 当座 	口座番号								
	フリガナ		
	口座名義人		
※　インターネットバンキング専用の口座は、お取り扱いできません。
※　ゆうちょ銀行の場合は、他の金融機関から振り込みを受ける振込用の「店名・預金種目・口座番号」が必要です。（例：ゆうちょ銀行 〇五八 普通預金 ０１２３４５６）
添付書類
⑴	 次に掲げる区分に応じ、それぞれに定める書類の写し
ア 骨髄等を提供した者　骨髄バンクが発行する骨髄等の提供が完了したことを証明する書類
イ 骨髄等の提供に係る最終同意を行った後に当該骨髄等の提供が中止された者　骨髄等の提供に係る最終同意を行ったことを証明する書類又は骨髄等の提供が中止となったことを証明する書類
⑵	 住民票の写し
⑶	 市税等を滞納していないことを証する書類
同意書
　銚子市骨髄移植ドナー支援事業助成金の審査のため、銚子市が保有する公簿等により居住の状況及び市税等の納付状況について市が確認することに同意します。

（申請者氏名）