別記
様式第１号（第５条第１項関係）

年　　月　　日　

銚子市長　　　　　　　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　

銚子市自転車乗車用ヘルメット購入費補助金交付申請書兼請求書

銚子市自転車乗車用ヘルメット購入費補助金の交付を受けたいので、銚子市自転車乗車用ヘルメット購入費補助金交付要綱第５条第１項の規定により、次のとおり申請（請求）します。

１　交付申請額　　金　　　　　　　　　　円

２　自転車乗車用ヘルメットの用途
　□　本　　　人
　□　養育する子（子の氏名　　　　　　　　　　続柄　　　　　　）

３　添付書類等
　□　自転車乗車用ヘルメットの購入に要した費用を証する書類
　□　自転車乗車用ヘルメットに貼付されたマークの写真
　□　銚子市が、公簿等で市税等の納付状況について確認することに同意します。
　□　銚子市暴力団排除条例（平成２４年銚子市条例第１号）第２条第１号に規定する暴力団又は同条第２号に規定する暴力団員と密接な関係を有する者ではありません。

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４　振込先口座
銀行・金庫　	本店　　　	預金種別	□普通　□当座
□その他（　　　）	
組合　　　　	支店　　　			
（　　　　）	（　　　）			
金融機関コード	店舗コード	口座番号	
														
フリガナ		

口座名義人