様式第２号（第８条第２項関係）

年　　月　　日

銚子市長　　　　　　　　　　様

住　　所
氏　　名
生年月日　　　　年　　月　　日

個人情報確認同意書

私は、木造住宅耐震改修費補助金の交付申請に当たり、銚子市が保有する住民記録情報及び市税等の納付状況について、銚子市が木造住宅耐震改修費補助金の交付に関する事務のために利用することを同意します。