別記
様式第１号（第８条第１項関係）
（表）
木造住宅耐震改修費補助金交付申請書

年　　月　　日

銚子市長　　　　　　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

木造住宅耐震改修費補助金の交付を受けたいので、銚子市木造住宅耐震改修費補助金交付要綱第８条第１項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。

１　交付申請額
　　　　　　　　　　　円
２　交付申請額の算出の基礎
　⑴　補助対象経費（見積額）等
　　ア　設計費　　　　　　　　　　　円
　　イ　工事費　　　　　　　　　　　円
　　ウ　監理費　　　　　　　　　　　円
　　エ　ア＋イ＋ウ　　　　　　　　　　　円×１／２＝　　　　　　　　　円　(Ａ)
※（Ａ）は、１，０００円未満の端数を切り捨てた額とする。
　⑵　補助限度額
　　ア　設計費・工事費・監理費　　　　　　　　１，０００，０００　円　(Ｂ)
　　イ　(Ａ)又は(Ｂ)のいずれか少ない額　　　　　　　　　　　　　　円　(Ｃ)
３　耐震改修前の上部構造評点を算出した耐震診断法及び実施年度
□　一般診断法　（　　　　年度）　　　□　精密診断法　（　　　　年度）
４　上部構造評点のうち最小の値
　　　　　　　　　　点
５　耐震改修の着手予定年月日　　　　　　年　　月　　日
完了予定年月日　　　　　　年　　月　　日

（裏）
６　住宅概要等
住

宅

概

要	住宅所在地		
	用　　　途	□専用住宅
□併用住宅（□店舗　□事務所　□その他）	
	規模
（床 面 積）	階	住宅部分	住宅以外の部分	合計	
		２階	㎡	㎡	㎡	
		１階	㎡	㎡	㎡	
		計	㎡	㎡	㎡	
	建築年月日	　　    年　　月　　日	
	建築確認	□有（　　　　年　　月　　日　 　　第　　　　号） ・ □無	
銚子市木造住宅耐震診断費
補助金交付の有無	□有（　　　　年度） ・ □無	
７　設計者
　⑴　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　⑵　診断講習会　　　受講年月日　　　　　年　　月　　日　No.木－　　　　　
８　工事監理者
　⑴　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　⑵　診断講習会　　　受講年月日　　　　　年　　月　　日　No.木－　　　　　
９　工事施工者
　⑴　名称又は氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　⑵　所在地又は住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　⑶　区分　　　　　　　□建設業法の許可有り　（□建築工事業　□大工工事業）
　　　　　　　　　　　　□建設業法の許可無し
１０　添付書類
　⑴　申請者の住民票の写し
　⑵　申請者が市税等を滞納していないことを証する書類
　⑶　申請住宅の登記事項証明書その他の所有者が確認できる書類
　⑷　申請住宅の確認済証の写しその他の建築年月日が確認できる書類
　⑸　耐震改修設計、耐震改修工事及び耐震改修工事監理に要する費用の見積書の写し
　⑹　申請住宅の位置図
　⑺　耐震診断士が受けた診断講習会の修了証の写し又はこれと同等の資格を有することを証する書類
　⑻　申請住宅の耐震診断の結果報告書
　⑼　耐震改修工事を施工する者の要件を証する書類
　⑽　その他市長が必要と認める書類