別記
様式第１号（第５条第１項関係）
（表）
木造住宅耐震診断費補助金交付申請書

年　　月　　日

銚子市長　　　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

木造住宅耐震診断費補助金の交付を受けたいので、銚子市木造住宅耐震診断費補助金交付要綱第５条第１項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。

１　交付申請額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　交付申請額の算出の基礎
補助対象経費（A）： 耐震診断に要する費用で、耐震診断士に支払う予定の額
(A）　　　　　　円	×１/２＝	(B）　　　　　　円	
*(B)は、１,０００円未満の端数が生じたときは、切り捨てた額とする。
　
補助限度額（C）： ５０，０００円。ただし、既交付額がある場合は、その差額
５０，０００円	－	既交付額　　　　　　円	＝	(C）        　円	
(D）　　　　　　円	

交付申請額（D）： （B）と（C）で小さい方の額

３　耐震診断の着手予定年月日　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　完了予定年月日　　　　　　年　　月　　日

（裏）
４　住宅概要等
住宅概要	建物所在地	銚子市	
	用　　　途	□ 専用住宅
□ 併用住宅（□店舗　□事務所　□その他）	
	規模
（床 面 積）	階	住宅部分	住宅以外の部分	合　　計	
		２階	㎡	㎡	㎡	
		１階	㎡	㎡	㎡	
		計	㎡	㎡	㎡	
	建築年月日	　　    年　　月　　日	
	建築確認	有（　　　　年　　月　　日　 　第　　　号） ・ 無	
	検査済証	有　・　無	
	増築の有無	有　・　無	
	設計図書	有　・　無	
耐震診断を行う予定
の耐震診断士名等	耐震診断士名：　　　　　　　　　　　　　　
　資　格：（　　）建築士（　　）登録第　　　　　　　号
千葉県既存建築物耐震診断・改修講習会（木造）受講の有無
有・無　 受講年月日(　　　 年 　月 　日) №　　　　
所属団体：□建築士会　　□事務所協会　　□その他
建築士事務所名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　（　　）建築士事務所（ 　　）知事登録第　　　　 　号
　所 在 地：〒
　電話番号：　　　　（　　）	
補助金交付の有無	　有・無　（交付年度：　　　・交付金額　　　　　円）	
５　添付書類
⑴　申請者の住民票の写し
⑵　申請者が市税等を滞納していないことを証する書類
⑶　補助対象住宅の登記事項証明書その他の所有者が確認できる書類
⑷　補助対象住宅の建築確認通知書の写しその他の建築年月日が確認できる書類
⑸　耐震診断に要する費用の見積書の写し
⑹　補助対象住宅の位置図、配置図、平面図及び立面図（立面図がない場合は、写真）
⑺　耐震診断士が受けた診断講習会の修了証の写し又はこれと同等の資格を有することを証する書類
⑻　その他市長が必要と認める書類