様式第２号（第７条第５号関係）

猫よけ器使用状況報告書

　年　　月　　日　

　銚子市長　　　　　　　　　　様

借受者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　猫よけ器の使用状況について、銚子市猫よけ器貸出要綱第７条第５号の規定により次のとおり報告します。
借用日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
返却日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
効果	□　効果あり（□　減少　□　その他（　　　　　　　　　　　　　））
□　効果なし（□　変化なし　□　その他（　　　　　　　　　　　　　））	
併用対策	□　忌避剤（□　木酢液　□　ハッカ　□　その他（　　　　　　　））
□　障害物（□　水　□　砂利　□　とげ　□　その他（　　　　　　　））
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
返却時確認事項	□　機器にき損及び汚損がないことを確認した。
□　機器の清掃をした。	
※該当する□にレを記入してください。

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生活環境課記入欄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受付担当者
返却時の状態	□　良　・　□　不良