様式第７号（第８条第２項関係）

防犯カメラ等設置事業補助金概算払請求書

年　　月　　日　

銚子市長　　　　　　　　様

町内会等名　　　　　　　　　　　　　　
代　表　者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け銚子市　指令第　　号で交付決定のあった防犯カメラ等設置事業補助金について、銚子市防犯カメラ等設置事業補助金交付要綱第８条第１項の規定により、次のとおり概算払請求します。

１　概算払請求額　　　　　　　　　　　　　円
（交付決定額　　　　　　　　　　　　　円）

２　理由

３　振込先口座
銀行・労働金庫	本　店	
信用金庫・信用組合	支　店	
農業協同組合・信漁連	出張所	
１　普通預金
２　当座預金
３　その他	金融機関コード	店舗コード	口座番号(右づめで記入)	
															
フリガナ		
口座名義人