別記
様式第１号（第４条関係）

防犯カメラ等設置事業事前協議書

年　　月　　日　

銚子市長　　　　　　　　様

町内会等名　　　　　　　　　　　　　　
代　表　者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

次のとおり防犯カメラ等の設置を実施する予定ですので、銚子市防犯カメラ等設置事業補助金交付要綱第４条の規定により、次のとおり協議します。なお、防犯カメラ等の設置予定場所の土地所有者及び周辺の住民への説明を実施し、承諾を得ていることを申し添えます。
設置予定場所	銚子市	
設置台数	　　　　　台	
予定工期	着手　　　　年　　月　　日　～　完了　　　　年　　月　　日	
予定事業費	　　　　　　　　　　円	
添付書類
⑴　防犯カメラ等の設置予定場所の位置図及び現況写真
⑵　防犯カメラ等の配置及び撮影範囲が確認できる平面図
⑶　防犯カメラ等の設置に要する経費の見積書の写し
⑷　防犯カメラ等の仕様が確認できる書類
⑸　防犯カメラの設置場所に関する管轄警察署との協議結果がわかる書類
⑹　その他市長が必要と認める書類