様式第８号（第１１条関係）

高齢者安全運転支援装置設置費補助金交付請求書

年　　月　　日　

銚子市長　　　　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け銚子市　達第　　号で額の確定のあった高齢者安全運転支援装置設置費補助金について、銚子市高齢者安全運転支援装置設置費補助金交付要綱第
１１条の規定により、次のとおり請求します。

１　交付請求額　　　　　　　　　　　　　　円
　（交付確定額　　　　　　　　　　　　　　円）
　（概算払受領額　　　　　　　　　　　　　円）

２　振込先口座
銀行・労働金庫	本　店	
信用金庫・信用組合	支　店	
農業協同組合・信漁連	出張所	
１　普通預金
２　当座預金
３　その他	金融機関コード	店舗コード	口座番号(右づめで記入)	
															
フリガナ		
口座名義人