様式第６号（第９条関係）

高齢者安全運転支援装置設置費補助金実績報告書

年　　月　　日　

　銚子市長　　　　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け銚子市　指令第　　号で交付決定のあった高齢者安全運転支援装置設置費補助事業が完了したので、銚子市高齢者安全運転支援装置設置費補助金交付要綱第９条の規定により、次のとおり報告します。

１　実績額　　金　　　　　　　　　　円
２　完了年月日　　　　　　　年　　月　　日
３　添付書類
⑴　安全運転支援装置の購入及び設置に要する費用の領収書の写し
⑵　安全運転支援装置の設置が確認できる書類
⑶　その他市長が必要と認めるもの