様式第５号（第８条第２項関係）

高齢者安全運転支援装置設置費補助金概算払請求書

年　　月　　日　

　銚子市長　　　　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け銚子市　指令第　　号で交付決定のあった高齢者安全運転支援装置設置費補助金について、銚子市高齢者安全運転支援装置設置費補助金交付要綱第８条第１項の規定により、次のとおり概算払請求します。

１　概算払請求額　　　　　　　　　　　　　円
（交付決定額　　　　　　　　　　　　　円）

２　理由

３　振込先口座
銀行・労働金庫	本　店	
信用金庫・信用組合	支　店	
農業協同組合・信漁連	出張所	
１　普通預金
２　当座預金
３　その他	金融機関コード	店舗コード	口座番号(右づめで記入)	
															
フリガナ		
口座名義人