別記
様式第１号（第５条関係）
（表）
高齢者安全運転支援装置設置費補助金交付申請書

年　　月　　日　

銚子市長　　　　　　　　様
住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

高齢者安全運転支援装置設置費補助金の交付について、銚子市高齢者安全運転支援装置設置費補助金交付要綱第５条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類
⑴　自動車検査証の写し（自動車検査証が電子化されている場合にあっては、自動車検査証及び自動車検査証記録事項の写し）
⑵　運転免許証の写し
⑶　自動車税の納税証明書の写し
⑷　安全運転支援装置の購入及び設置に要する費用の見積書の写し
⑸　その他市長が必要と認めるもの

（裏）
市税等納付状況確認同意書

高齢者安全運転支援装置設置費補助金の申請に当たり、私の市税等の納付状況について銚子市が確認することに同意します。

　　　　年　　月　　日　

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　年　　月　　日

銚子市長　　　　　　　　様

※確認処理欄（この欄には記入しないでください。）

債権管理室長　様

危機管理室長　

高齢者安全運転支援装置設置費補助金の交付に必要なため、上記の者について、銚子市に納付すべき市税等の納付状況を照会します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ない
　上記の者については、市税等の未納が　　　　ことを確認しました。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ある

　　年　　月　　日　確認者