別記
様式第１号（第５条関係）
（表）
特殊詐欺対策電話機器等購入費補助金交付申請書

年　　月　　日　

銚子市長　　　　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

特殊詐欺対策電話機器等購入費補助金の交付について、銚子市特殊詐欺対策電話機器等購入費補助金交付要綱第５条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類
⑴　特殊詐欺対策電話機器等の見積書の写し
⑵　特殊詐欺対策電話機器等の性能が確認できる書類
⑶　その他市長が必要と認めるもの

（裏）
市税等納付状況確認同意書

特殊詐欺対策電話機器等購入費補助金の申請に当たり、私の市税等の納付状況について銚子市が確認することに同意します。

　　　　年　　月　　日　

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　年　　月　　日

銚子市長　　　　　　　　様

※確認処理欄（この欄には記入しないでください。）

債権管理室長　様

危機管理室長　

特殊詐欺対策電話機器等購入費補助金の交付に必要なため、上記の者について、銚子市に納付すべき市税等の納付状況を照会します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ない
　上記の者については、市税等の未納が　　　　ことを確認しました。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ある

　　年　　月　　日　確認者