別記第1号様式(第3条関係)

君ケ浜しおさい公園内行為許可申請書

　　年　　月　　日　　

銚子市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　

銚子市君ケ浜しおさい公園の設置及び管理に関する条例第4条第1項の規定により、次のとおり申請します。

1	行為の目的	　

2	行為の日時	　

3	行為の場所	　

4	行為の内容	　

5	備考