別記様式第1号(第2条第1項第1号関係)

都市公園内行為許可申請書

　　年　　月　　日　

銚子市長　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、その名称、代表者の氏名及び事務所又は事業所の所在地	

都市公園内における行為の許可を受けたいので、銚子市都市公園条例第4条第2項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
都市公園名	　	
行為の目的	　	
行為の期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　間　	
行為を行う場所又は公園施設	　	
行為の内容	　	
行為の範囲	　	
都市公園の原状回復の方法	　	
使用料	円　	
備考