様式第７号（第４条関係）

法定外公共物工事完了届

年　　月　　日　　

　銚子市長　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　
所在地、名称及び代表者の氏名　　

　次のとおり許可を受けた法定外公共物に係る工事を完了しましたので、銚子市法定外公共物管理条例第１０条の規定により届け出ます。
許可番号及び
許可年月日	銚子市　指令第　　号　　　　　　年　　月　　日	
行為の区分		
占用等の目的		
占用等の場所		道路・水路
その他（　　　　　　　）	
着工年月日	　　　　年　　月　　日	
完了年月日	　　　　年　　月　　日	
添付書類		
備考		

※	事務処理欄	
	完了検査日	検査員	備　　　考	
	　　　　年　　月　　日