様式第１０号（第６条第２項関係）

法定外公共物損傷等届

年　　月　　日　　

　銚子市長　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　
所在地、名称及び代表者の氏名　　

　法定外公共物について損傷等をしたため、銚子市法定外公共物管理条例第１４条第３項の規定により、次のとおり届け出ます。
損傷等の場所		道路・水路
その他（　　　　　　　）	
損傷等の物件	名　　　称	規　　　模	数　　　量	
				
損傷等の理由		
損傷等をした年月日	　　　　年　　月　　日	
原状回復等の方法		
施行期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
添付書類		
備考		

※	事務処理欄	
	完了検査日	検査員	備　　　考	
	　　　　年　　月　　日