様式第８号（第５条関係）

法定外公共物地位承継届

年　　月　　日　　

　銚子市長　様

一般承継人　住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　
所在地、名称及び代表者の氏名　　

　次のとおり法定外公共物の占用等の許可に基づく地位を承継したので、銚子市法定外公共物管理条例第１３条第２項の規定により届け出ます。
許可番号及び
許可年月日	銚子市　指令第　　号　　　　　　年　　月　　日	
行為の区分		
占用等の場所		道路・水路
その他（　　　　　　　）	
被承継人	住所		
	氏名		
	電話番号		
地位承継の理由		
承継年月日	　　　　年　　月　　日	
承継内容		
添付書類		
備考