様式第９号（第６条第１項関係）

法定外公共物原状回復（占用等終了）届

年　　月　　日　　

　銚子市長　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　
所在地、名称及び代表者の氏名　　

　　　　　年　　月　　日付け銚子市　指令第　　号で占用等の許可を受けた法定外公共物について、原状に回復（占用等を終了）したので、銚子市法定外公共物管理条例第１４条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
占用等の場所		道路・水路
その他（　　　　　　　）	
占用等物件	名　　　称	規　　　模	数　　　量	
				
終了年月日	　　　　年　　月　　日	
終了の理由		
原状回復の方法		
添付書類		
備考		

※	事務処理欄	
	完了検査日	検査員	備　　　考	
	　　　　年　　月　　日