様式第6号(第9条関係)
合併処理浄化槽転換実績報告書
年　　月　　日　
銚子市長　　　　様
住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け銚子市　　指令第　　　号で交付決定のあった合併処理浄化槽転換費補助金に係る工事が完了したので、銚子市合併処理浄化槽転換費補助金交付要綱第9条の規定により、次のとおり報告します。

1　交付決定額　　　　　　金　　　　　　　　　　円
2　工事完了年月日　　　　　　年　　月　　日
3　添付書類
⑴　施工に係る写真
⑵　浄化槽施工結果報告書及び転換結果報告書
⑶　転換費の請求書及び領収書の写し
⑷　浄化槽法第7条第1項の規定による指定検査機関の行う水質に関する検査に係る手数料を納付したことを証する書類の写し
⑸　法第10条の規定による浄化槽の保守点検及び清掃に係る業務委託契約書の写し（浄化槽を設置する者が自ら保守点検又は清掃を行う場合にあっては、自ら行うことができることを証する書類）
⑹　法第11条第1項の規定による指定検査機関の行う水質に関する検査に係る契約書の写し
⑺　撤去した既存単独処理浄化槽又はくみ取便所の便槽を処分した産業廃棄物最終処分場の産業廃棄物管理票の写し
⑻　その他市長が必要と認める書類
　（書類名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）