別記
様式第1号(第6条関係)
合併処理浄化槽転換費補助金交付申請書
年　　月　　日　
銚子市長　　　　　　　様
住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

既存単独処理浄化槽(くみ取便所)から合併処理浄化槽に転換する費用について、合併処理浄化槽転換費補助金の交付を受けたいので、銚子市合併処理浄化槽転換費補助金交付要綱第6条の規定により、次のとおり申請します。

1　設置場所
2　交付申請額　　　　　金　　　　　　　　円
3　住宅所有者の
住所及び氏名
4　予定工事期間　　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日
5　添付書類
⑴　事業計画書
⑵　浄化槽法第5条第2項に規定する期間を経過した浄化槽設置届出書の写し
⑶　合併処理浄化槽の構造図
⑷　配置配管図
⑸　転換費の見積書の写し
⑹　工事請負契約書の写し
⑺　銚子市合併浄化槽転換費補助金交付要綱第2条第1号イに掲げる要件に該当することを証する登録証の写し及び登録浄化槽管理票
⑻　一般社団法人全国浄化槽団体連合会が実施する浄化槽機能保証制度に基づき保証登録された浄化槽にあっては、保証登録証
⑼　浄化槽設備士免状の写し
⑽　住宅を借り受けている者は、賃貸人の承諾書
⑾　その他市長が必要と認める書類
　（書類名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

個人情報確認同意書

銚子市合併処理浄化槽転換費補助金の申請に当たり、私の住民記録情報及び市税等の納付状況について銚子市が確認することに同意します。

　　　　年　　月　　日　

住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

銚子市長　　　　　　　様