別記
様式第１号（第７条第１項関係）

銚子市ジオパーク・芸術センター利用申請書

年　月　日　

銚子市ジオパーク・芸術センター所長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住　所　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては主たる事務所の所在地、　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び代表者の氏名

　次のとおり銚子市ジオパーク・芸術センターの利用を申請します。

催事名
（利用目的）		
利用期間	令和　 年 　月　 日　　　時から
令和 　年　 月 　日　　　時まで	
利用人員	人	
利用施設
（番号を〇で囲んでください）	１　企画ギャラリー
２　市民ギャラリー
３　市民アトリエ
４　地区集会室
５　憩いの広場
６　こどもルーム
７　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
利用責任者	住　所  
氏　名　
連絡先