様式第９号（第１０条第１号関係）
事 業 結 果 報 告 書

１　窓の断熱改修
メーカー名		
SII/北海道環境財団登録番号		
製品名		
SII/北海道環境財団登録年月日		
既存住宅への設置	□設備の設置工事着工日は、設置する住宅の建築
工事完了日以降である。	
工事完了日	　　　年　　月　　日	
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。	　　　　　　　　　　円	
補助対象経費の4分の1
（1,000円未満切り捨て）	　　　　　　　　　　円	

２　定置用リチウムイオン蓄電システム
製造者名		
パッケージ型番		
SII登録年月日		
蓄電容量（kWh）		
工事完了日	　　　年　　月　　日	
住宅用太陽光発電設備	□あり（新設・既設）　※該当するものに○	
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。	　　　　　　　　　　円	

３　太陽熱利用システム
製造者名		
型式		
製造番号		
集熱面積（㎡）		
工事完了日	　　　年　　月　　日	
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。	　　　　　　　　　　円	

４　家庭用燃料電池システム（エネファーム）
製造者名		
品名番号（発電ユニット）		
品名番号（貯湯ユニット）		
製造番号		
発電出力（kW）		
工事完了日	　　　年　　月　　日	
停電時自立運転機能	□あり	
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。	　　　　　　　　　　円	

５　電気自動車・プラグインハイブリッド自動車
メーカー名・車名		
型式		
登録年月日/交付年月日		
住宅用太陽光発電設備	□あり（新設・既設）　※該当するものに○
□発電した電気を電気自動車等に給電できる。	
Ｖ２Ｈ充放電設備
※該当する方に☑	□あり（新設・既設）　※該当するものに○
□なし	
所有者	氏名又は名称		
	住所		
使用者	氏名又は名称		
	住所		
使用の本拠の位置		
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。	　　　　　　　　　　円	

６　Ｖ２Ｈ充放電設備
メーカー名		
型式		
住宅用太陽光発電設備	□あり（新設・既設）　※該当するものに○	
電気自動車等	□あり（新設・既設）　※該当するものに○	
工事完了日	　　　年　　月　　日	
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。	　　　　　　　　　　円	
補助対象経費の10分の1
（1,000円未満切り捨て）	　　　　　　　　　　円