様式第８号（第１０条関係）
銚子市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金実績報告書

　　年　　月　　日　
　銚子市長　　　　　　　　様
届出者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付銚子市　指令第　　号をもって交付決定された補助対象設備の設置等が完了したので、銚子市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付要綱第１０条の規定により、次のとおり報告します。
補助金交付決定額	　金　　　　　　　　　　　　　　　円
（内訳）窓の断熱改修　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
定置用リチウムイオン蓄電システム　　　　　　　　　　　　　円
太陽熱利用システム　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
家庭用燃料電池システム（エネファーム）　　　　　　　　　　円
電気自動車　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
プラグインハイブリッド自動車　　　　　　　　　　　　　　　円
Ｖ２Ｈ充放電設備　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
工事完了日
※電気自動車等に
あっては自動車検査証の登録日	年　　　月　　　日	
市税等納付状況
確認同意欄
※自署又は記名押印	□　私は、自らの市税等の納付状況について銚子市が確認することに同意します。
住　　所
氏　　名
生年月日	
住民記録情報
確認同意欄
※自署又は記名押印	□　私は、自らの住民記録情報ついて銚子市が確認することに同意します。
住　　所
氏　　名
生年月日	
添　付　書　類
　⑴　補助対象設備　共通
　　ア　事業結果報告書（別記様式第９号）
　　イ　補助対象設備の設置又は購入に係る経費の領収及び内訳が確認できる書類の写し（補助対象設備の導入をリースで行う場合を除く。）
　　ウ　補助対象設備の設置状況が確認できる写真（電気自動車等にあっては、保管場所において撮影した写真）
　　エ　補助対象設備が未使用品であることを証明する書類の写し（電気自動車及びプラグインハイブリッド自動車を除く。窓の断熱改修にあっては、窓の性能を証明する書類の写しをもって補助対象設備が未使用品であることを証明する書類の写しに代えることができる。）
　⑵　補助対象設備が窓の断熱改修の場合は、補助対象設備を設置する住宅が第３条第１号アに該当することを証する書類
　⑶　補助対象設備の種類が定置用リチウムイオン蓄電システムの場合は、補助対象設備を設置する住宅が第３条第２号に該当することを証明する書類
　⑷　補助対象設備が電気自動車等の場合は、次に掲げる書類
　　ア　電気自動車等を購入する者が居住する住宅が第３条第３号ア（ア）に該当することを証する書類
　　イ　自動車検査証の写し（自動車検査証が電子化されている場合にあっては、自動車検査証及び自動車検査証記録事項の写し）
　　ウ　別表第２において、住宅用太陽光発電設備及びＶ２Ｈ充放電設備を併設する場合の補助を受けようとするときは、Ｖ２Ｈ充放電設備を設置していることを証する書類
　⑸　補助対象設備がＶ２Ｈ充放電設備の場合は、補助対象設備を設置する住宅が第３条第４号に該当することを証する書類
　⑹　補助対象経費に国その他の団体からの補助金を充当する場合は、その補助金の額が確認できる書類
　⑺　その他市長が必要と認める書類