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指定地域密着型サービス事業所の指定事項変更等届出書類の様式

※各様式・別紙はExcel形式です。

(1)指定地域密着型サービス事業所の指定事項変更届出、事業廃止(休止・再開)届出、指定更新申請、指定辞退届出の様式について

  1. 指定地域密着型サービス事業者(指定地域密着型介護予防サービス事業者)指定事項変更届出書「第3号様式
  2. 指定地域密着型サービス事業者(指定地域密着型介護予防サービス事業者)事業廃止(休止・再開)届出書「第4号様式
  3. 指定地域密着型サービス事業者(指定地域密着型介護予防サービス事業者)指定更新申請書「第5号様式
  4. 指定地域密着型サービス事業者指定辞退届出書「第6号様式

(2)地域密着型介護サービス費の請求に関する届出

  1. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2
    <地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用>
    <介護予防支援事業者用>
  2. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3
    (地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス)
    • 備考(別紙1-3
    • 平面図(別紙6
    • 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(別紙7
    • 地域密着型サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(別紙5-2
    • 栄養マネジメントに関する届出書(別紙11
    • 緊急受入体制及び夜間看護体制に係る届出書(別紙9
    • 看護体制加算に係る届出書(別紙9-3
    • 看取り看護体制に係る届出書(別紙9-4
    • サービス提供体制強化加算に係る届出書
      別紙12-8)(別紙12-9)(別紙12-10)(別紙12-11

お問い合わせ先

銚子市役所 高齢者福祉課 資格給付班
電話番号:0479-24-8755
受付時間:午前8時30分から午後5時15分まで(土曜、日曜、祝日、年末年始を除く)
お問い合わせページ

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