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指定地域密着型サービス事業者の指定申請書類の様式について

 指定地域密着型サービス事業者の指定については市町村長が行いますが、申請に必要な書類は下記一覧のとおりです。(一部様式は変更となる予定です。定期巡回・随時対応型訪問介護看護は後日掲載します。)
 募集期間が決定次第お知らせします。

地域密着型サービス等の申請様式等一覧

1 夜間対応型訪問介護

申請様式
添付書類
  1. 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等
  2. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[参考様式1]
  3. 管理者の経歴 [参考様式2]
  4. 事業所の平面図[参考様式3]
  5. 設備・備品等に係る一覧表[参考様式5]
  6. オペレーションセンターサービスの概要(オペレーションセンターを設置しない場合のみ)
  7. 随時訪問サービスの委託先(他の訪問介護事業所に委託する場合のみ)[参考様式6]
  8. 運営規程
  9. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[参考様式7]
  10. 当該申請に係る資産の状況
  11. 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
  12. 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面[参考様式9−1]
  13. 役員の氏名等[参考様式10]
  14. 指定申請に係る添付書類一覧[別添]

2 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護

申請様式

添付書類

  1. 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等
  2. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[参考様式1]
  3. 管理者の経歴[参考様式2]
  4. 事業所の平面図[参考様式3]
  5. 設備・備品等に係る一覧表[参考様式5]
  6. 運営規程
  7. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[参考様式7]
  8. サービス提供実施単位一覧表[参考様式8]
  9. 当該申請に係る資産の状況
  10. 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
  11. 法第78条の2第4項各号又は第115条の11第2項各号に該当しないことを誓約する書面[参考様式9−2]
  12. 役員の氏名等[参考様式10]
  13. その他市長が必要と認める書類[参考様式14]
  14. 指定申請に係る添付書類一覧[別添]

3 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護

申請様式
添付書類
  1. 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等
  2. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[参考様式1]
  3. 管理者の経歴 [参考様式2]
  4. 事業所の平面図[参考様式3]
  5. 設備・備品等に係る一覧表[参考様式5]
  6. 運営規程
  7. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[参考様式7]
  8. 当該申請に係る資産の状況
  9. 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容
  10. 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要
  11. 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
  12. 法第78条の2第4項各号又は第115条の11第2項各号に該当しないことを誓約する書面[参考様式9−2]
  13. 役員の氏名等[参考様式10]
  14. 介護支援専門員の氏名等[参考様式11]
  15. 運営推進会議の構成員[参考様式12]
  16. その他市長が必要と認める書類[参考様式14]
  17. 指定申請に係る添付書類一覧[別添]

4 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護

申請様式
添付書類
  1. 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等
  2. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[参考様式1]
  3. 管理者の経歴[参考様式2]
  4. 事業所の平面図[参考様式3]
  5. 設備・備品等に係る一覧表[参考様式5]
  6. 運営規程
  7. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[参考様式7]
  8. 当該申請に係る資産の状況
  9. 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容
  10. 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要
  11. 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
  12. 法第78条の2第4項各号又は第115条の11第2項各号に該当しないことを誓約する書面[参考様式9−2]
  13. 役員の氏名等[参考様式10]
  14. 介護支援専門員の氏名等[参考様式11]
  15. 運営推進会議の構成員[参考様式12]
  16. その他市長が必要と認める書類[参考様式14]
  17. 指定申請に係る添付書類一覧[別添]

5 地域密着型特定施設入居者生活介護

申請様式

添付書類

  1. 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等
  2. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[参考様式1]
  3. 管理者の経歴[参考様式2]
  4. 事業所の平面図 [参考様式3]
  5. 居室面積等一覧表 [参考様式4]
  6. 設備・備品等に係る一覧表 [参考様式5]
  7. 運営規程
  8. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[参考様式7]
  9. 当該申請に係る資産の状況
  10. 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容
  11. 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
  12. 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面[参考様式9−1]
  13. 役員の氏名等[参考様式10]
  14. 介護支援専門員の氏名等[参考様式11]
  15. 運営推進会議の構成員[参考様式12]
  16. その他市長が必要と認める書類[参考様式14]
  17. 指定申請に係る添付書類一覧[別添]

6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

申請様式
添付書類
  1. 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等
  2. 特別養護老人ホームの許可証等の写し
  3. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[参考様式1]
  4. 管理者の経歴[参考様式2]
  5. 事業所の平面図[参考様式3]
  6. 居室面積等一覧表[参考様式4]
  7. 設備・備品等に係る一覧表[参考様式5]
  8. 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間
  9. 併設する施設等の概要
  10. 施設を共用の場合の利用計画
  11. 運営規程
  12. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[参考様式7]
  13. 当該申請に係る資産の状況
  14. 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容
  15. 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
  16. 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面[参考様式9−1]
  17. 役員の氏名等[参考様式10]
  18. 介護支援専門員の氏名等[参考様式11]
  19. 運営推進会議の構成員[参考様式12]
  20. その他市長が必要と認める書類[参考様式14]
  21. 指定申請に係る添付書類一覧[別添]

7 地域密着型通所介護

申請様式

添付書類

  1. 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等
  2. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[参考様式1]
  3. 資格者証の写し
  4. 就業規則
  5. 管理者の経歴[参考様式2]
  6. 事業所の平面図[参考様式3]
  7. 設備・備品等に係る一覧表[参考様式5]
  8. 消防法令適合通知書
  9. 使用車両の写真・車検証
  10. 運営規程
  11. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[参考様式7]
  12. サービス提供実施単位一覧表[参考様式8]
  13. 決算資料(新設の場合は預金通帳)の写し
  14. 事業計画書
  15. 収支予算書
  16. 建物の賃貸借契約書の写し(賃貸の場合のみ)
  17. 損害保険証書の写し
  18. 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
  19. 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面[参考様式9−1]
  20. 役員の氏名等[参考様式10]
  21. 運営推進会議の構成員[参考様式12]
  22. 建物安全性等調査票[参考様式13]
  23. その他市長が必要と認める書類[参考様式14]
  24. 指定申請に係る添付書類一覧[別添]

お問い合わせ先

銚子市役所 高齢者福祉課 資格給付班
電話番号:0479-24-8755
受付時間:午前8時30分から午後5時15分まで(土曜、日曜、祝日、年末年始を除く)
お問い合わせページ

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