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誤充てん注射器6本の確認のお知らせ

最終更新日: 2021101

令和3年9月25日(土)、銚子市保健福祉センターすこやかなまなびの城で実施した新型コロナワクチン接種において、使い切ったワクチン瓶(バイアル)に再度、生理食塩水を注入し、6本の注射器に誤充てんした可能性のある事案について、当日未使用の注射器に、誤充てんの6本を確認しました。この結果、誤充てん注射器による市民への接種はなかったことが判明しましたので、お知らせします。
当日、接種を受けた皆さまには、ご心配をおかけしたことを深くお詫び申し上げます。
今後、このような事案を発生させないよう、再発防止策を徹底してまいります。

経過

  1. 上記の集団接種において、注射器とワクチン量を一致させながら充てん・接種を進めていましたが、午後2時頃、残り数を確認したところ、注射器6本、ワクチン12本分(2バイアル)となり、注射器の残り本数とワクチンの残り量に6本分の差異が生じたことが把握されました。
  2. この差異は、生理食塩水で希釈してから接種するワクチンを準備する際に、使い切った後のワクチンの1バイアル(瓶)を使用前のワクチン原液が入ったものと誤認し、生理食塩水を入れ、6本分の注射器に充てんしてしまった可能性があることが原因であると考えられました。
  3. ワクチンの成分がほとんど含まれていない注射器6本が、接種を受けた65名の方に使用されたのか、残った充てん済みの注射器(97本)の中にあるのかが不明であったため、誤接種の疑いが生じました。

適正接種の確認

ア 測定日 令和3年9月30日
イ 測定項目 注射器内液体中のRNA濃度
ウ 測定方法 超微量光光度計を使用したRNA濃度の測定
エ 実施者  シミックファーマサイエンス株式会社(山梨県北杜市小淵沢町)
オ 結果

試 料 RNAの濃度
RNA(ng/ μL)
注射器1 35.971
注射器2 36.472
注射器3 30.892
注射器4 34.814
注射器5 35.573
注射器6 36.127
注射器7 193.462
注射器8 195.799
注射器9 188.135
注射器10 191.332
生理食塩液 0.158

※ 新型コロナワクチン中にはmRNA以外に複数成分が含有されており、「RNAの濃度」欄の数値は相対値となります。
※ 「RNAの濃度」の欄の単位の「ng」は1グラムの10億分の1の重さ、 「μL」は1リットルの100万分の1の容積です。

その他

上記のとおり、確認できたため、誤接種があった場合またはその可能性が残った場合に予定していた、接種を受けた65名の方に対する抗体検査(ワクチンによる抗体の有無を確認する検査)は、実施しないことといたします。
ワクチンの希釈・充てん手順、確認作業について改めて徹底することにより、再発防止に努めてまいります。

お問い合わせ先

銚子市新型コロナウイルスワクチン接種対策室(銚子市保健福祉センター すこやかなまなびの城 内)
電話番号:0479-24-8070 / FAX:0479-24-8071
受付時間:午前8時30分から午後5時15分まで(土曜、日曜、祝日、年末年始を除く)
お問い合わせページ

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