様式第１１号（第１２条関係）

銚子市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付請求書

　　年　　月　　日　

　銚子市長　　　　　　　　　　様

請求者　　　　所在地（住所）　　　　　　　　　　　　　　　
（リース事業者）名称（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

請求者　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（リース先）　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付銚子市　達第　　号で額の確定のありました補助金について、銚子市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付要綱第１２条の規定により、次のとおり請求します。

１　補助金交付請求額　　金　　　　　　　　　　　円

２　振　込　先（リースの場合は、リース事業者名義の口座を記入）

銀行・金庫
組合・農協

本店・支店
出張所

預金種類 | 口　座　番　号
□普通　□当座 | | | | | | |
フリガナ |
口座名義人 |