様式第11号(第11条関係)

環境保全活動費補助金交付請求書

　　年　　月　　日

銚子市長　　　　様

　	事務所の所在地又は代表者住所	〒	
団体の名称　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　(　　　)　　　　　

　　　年　　月　　日付け銚子市　達第　号をもって額の確定のあった環境保全活動費補助金について、次のとおり交付請求します。
なお、補助金は、次の振込先口座に口座振替払により支払うようお願いします。

1　交付請求額　　金　　　　　　　　　　円

(交付確定額　　　　　　　　　　　　円)

(概算払受領済額　　　　　　　　　　円)

2　振込先口座
銀行・労働金庫　
信用金庫・信用組合　
農業協同組合・信漁連　	本店　
支店　
出張所　	
1　普通預金
2　当座預金
3　その他	金融機関コード	店舗コード	口座番号(右づめで記入)	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ	　	
口座名義人